Una enfermera del Hospital Lenox Hill, de Nueva York, se acercó al cardiólogo Zoran Lasic poco antes de que se preparase para regresar a su casa. Le contó que su esposo, de 56 años, había sentido una profunda presión en el pecho, que a veces se extendía por los brazos y el cuello, pero que, dada la saturación de los servicios de salud que causa la COVID-19, trató de descansar. Hasta que un sudor copioso acompañado de dificultades para respirar lo hicieron llamar al 911. El electrocardiograma que le hicieron los paramédicos dio bien, le dijeron que no se preocupara y se lo comentara a su médico de cabecera, quien a su vez le dijo que esperara para pedir una cita, debido a la situación del coronavirus.
Lasic le pidió a la enfermera que llamara a su esposo de inmediato y ordenó una angiografía coronaria urgente. Mientras se la hacían, el hombre se descompensó. Le encontraron un trombo en una arteria y requirió una intervención inmediata.
Pero otros, dijo el médico a la cardióloga Lisa Rosenbaum, del Hospital Brigham and Women’s de Boston, probablemente no tengan la misma suerte. En su opinión, la pandemia está causando además de las muertes por COVID-19 otras por otras enfermedades.
Como le sucedió a una paciente de Bruce Lowell, especialista de medicina interna. Se sentía decaída y débil, no podía comer, le dijo en un encuentro de telemedicina. Por los antecedentes de la mujer, Lowell sospechó que podría ser mieloma múltiple, una forma de cáncer de la sangre. Le pidió que fuera con urgencia al hospital, pero la mujer, que tenía 60 años, se negó por temor al SARS-CoV-2. Seis días más tarde empeoró; el esposo llamó a Lowell, quien le señaló la urgencia de ir al hospital. Pero ella no quiso, y murió a las pocas horas. “No tengo idea de qué le sucedió”, dijo el médico a The New York Times.
Por la escasez de camas, médicos y enfermeros, y por el temor al contagio del coronavirus, la práctica de la medicina ha cambiado tanto que afecta a los pacientes que sufren otras patologías. “Para algunos, estos nuevos riesgos pueden justificar que se reconsideren las normas habituales de atención”, escribió Rosenbaum en New England Journal of Medicine (NEJM). “Para otros, la necesidad de proteger a los que cuidan de los pacientes y de preservar la capacidad de cuidados críticos puede ser un factor por considerar en la toma de decisiones. Y para todos, la transformación radical del sistema de salud afectará nuestra capacidad de mantener una atención de alta calidad”.
Cambios en el tratamiento del cáncer
“La atención del cáncer” sintetizó NEJM, “se ha visto afectada de manera desproporcionada por el COVID-19”. La autora del artículo habló con Michael Grossbard, que trata linfomas en el Hospital Langone de la Universidad de Nueva York, recibió el encargo de “revisar los protocolos de quimioterapia para minimizar tanto la frecuencia de las visitas para quimioterapias como el grado de inmunosupresión”. Eso significa que, dado que el tratamiento contra el cáncer afecta el sistema inmunológico y baja las defensas, hoy también es necesario considerar hasta qué punto es conveniente hacerlo cuando el coronavirus puede arrasar el cuerpo de una persona sin defensas.
“Por ejemplo, aunque los pacientes con linfoma de bajo grado suelen recibir terapia de mantenimiento, no se recomendará por ahora”, para evitarles la exposición en un consultorio y el daño inmunológico. “Otras modificaciones del protocolo han surgido debido a la cancelación de cirugías opcionales”. A algunos pacientes con cáncer de mama o de colon, ilustró, se les ofrece realizar antes de la operación, y no después, una terapia de medicamentos.
Pero algunos médicos están preocupados. David Ryan, jefe de oncología en el Hospital General de Massachusetts, dijo a Rosenbaum que en particular piensa en tres grupos de pacientes: en primer lugar, aquellos que reciben sus tratamientos como parte de ensayos clínicos, “muchos de los cuales se han interrumpido en medio de los cierres de toda la sociedad”; en segundo lugar, aquellos “que requieren trasplantes de médula ósea, dado su alto riesgo de infección y la necesidad potencial de atención en terapia intensiva”; por último, aquellos cuyos tumores no respondieron a los tratamientos habituales y que están en el final de su vida, pero que se podrían beneficiar de una terapia experimental, algo que el 20% de ellos logra, en alguna medida, en condiciones normales.
El coronavirus “acelera la muerte” de estos pacientes, como dijo al Times Maria Kefalas sobre su esposo, Patrick Carr, un profesor de sociología de la Universidad de Rutgers que sufrió una recaída de un mieloma múltiple que había superado ocho años atrás. Requería quimioterapia y transfusiones, pero por la escasez de sangre no pudo comenzar el tratamiento. El 7 de abril comenzó a recibir cuidados paliativos en su hogar y murió el 16. “No digo que hubiera vencido al cáncer”, reflexionó Kefalas, también socióloga. “Digo que no habrían sido cuatro meses. La gente como mi esposo hoy no muere de COVID-19, sino porque el sistema de salud se rompió y los tragó”.
Protocolo COVID y problemas cardíacos
Otro ejemplo del modo en que el coronavirus causa muertes aun a gente que no ha infectado es lo que sucede cotidianamente en los hospitales para proteger a médicos y enfermeras, las medidas de prevención sin las cuales no se podría mantener la capacidad de los hospitales, pero que causan demoras. Una colega de Rosenbaum le contó que a su guardia llegó una mujer de 70 años con dolor en el pecho y dificultades para respirar, que se había sentido mal durante días pero no quería ir al hospital. Al llegar con el problema respiratorio fue necesario intubarla y descartar que tuviera COVID-19, por lo cual quedó en terapia intensiva a la espera del resultado del análisis.
Comenzó a empeorar, algo que normalmente requeriría una angiografía para saber si sufría de un síndrome coronario agudo, pero al no saber si tenía SARS-CoV-2, hubo que seguir esperando. Cuando llegaron los resultados —negativos— la mujer tenía ya una oclusión aguda y su corazón no podía bombear la cantidad de sangre que su cuerpo necesitaba. Pronto murió.
Cirugías ¿opcionales?
Hay operaciones —una hernia, un reemplazo de rodilla— que no presentan dudas, pero en otras situaciones la división entre imprescindible y optativa no se ve con claridad en el momento: la “zona gris del riesgo médico”, según el periódico de Nueva York. “Aunque pueden no ser emergencias, muchas de estas enfermedades podrían presentar un riesgo de muerte o, si no se las trata a tiempo, dejar al paciente con discapacidades permanentes. Tanto los médicos como los pacientes se enfrentan a un futuro preocupante: ¿cuánta postergación es demasiado para el tratamiento?”.
A modo de ejemplo, NEJM citó el caso de dos pacientes de Brian Kolski, del Hospital St. Joseph del condado de Orange, en California, que necesitaban un reemplazo de válvula aórtica, cuyos procedimientos se postergaron, murieron. “Estos pacientes no pueden esperar dos meses. Algunos no pueden esperar dos semanas”, dijo Kolski.
Pero el nivel de incertidumbre que el COVID-19 trajo al sistema sanitario ha hecho que los médicos hagan cálculos de riesgo y beneficio antes inimaginables. “¿Deberían los hospitales programar las colocaciones del dispositivos de asistencia cardíaca cuando la terapia intensiva y la capacidad de los respiradores puede ser superada de un momento a otro?”, por ejemplo. O si es más probable que un paciente muera por una enfermedad coronaria, al postergar una cirugía, o que contraiga coronavirus en el hospital. O cuántas veces se puede exponer a un equipo médico de cardiología a pacientes con el nuevo coronavirus “antes de que se infecten tantos miembros del personal que no quede nadie para tratar a los pacientes con un infarto de miocardio”.
Trasplantes: menos donantes, esperas más largas
“La cantidad de gente que potencialmente podría ser donante de órganos se ha reducido significativamente”, dijo al Times Helen Irving, de LiveOnNY, que coordina los trasplantes de donantes fallecidos en la costa este de los Estados Unidos. Los donantes han sido declarado muertos por cese de la actividad del cerebro y se los mantiene con vida artificialmente. Y en los hospitales muchos se han infectado, por lo cual sus órganos no se pueden usar.
“Normalmente seguiríamos entre 20 y 25 referidos al día”, dijo Irving. “Ahora eso se reduce a seis o siete que no tienen COVID y presentan una lesión que potencialmente les permitiría convertirse en donantes de órganos”. Además, los familiares que deben firmar los consentimientos para la donación no pueden acercarse a los hospitales, que han prohibido las visitas. “Cada vez más nos encontramos en la situación de hablar con las familias por teléfono”, contó la coordinadora al Times. “Es algo que nunca, absolutamente, querríamos hacer. Siempre hemos hablado cara a cara”.
No cambió, sin embargo, la proporción de personas que acepta donar los órganos de sus seres queridos. “Estamos rodeados de muerte, con muertes todos los días en las noticias, y esta es una oportunidad para salvar una vida”, interpretó Irving. Nos dicen: ‘Gracias por seguir haciendo esto; en medio de todo esto podemos salvar una vida’. Lo escucho de los médicos que hacen las derivaciones también: ‘Gracias por salvar vidas cuando todo lo que hacemos es perderlas’”.
Pero si cada mes LiveOnNY tenía unos 30 donantes, que permitían unos 75 trasplantes, hoy cuentan con apenas la cuarta parte.
“En los últimos años muchos trasplantes provinieron de donantes vivos que donaron un riñón o un lóbulo del hígado. La mayoría de esos trasplantes se ha pospuesto”, siguió la nota. “Ir a un hospital pone en peligro de infección tanto al receptor como al donante sano, y se requiere un respirador para cada paciente durante la cirugía. Los receptores tienen un riesgo mayor de infectarse por las drogas inmunosupresoras que deben tomar para evitar el rechazo del órgano”.
Un problema adicional es que las personas con insuficiencia renal pueden vivir gracias a la diálisis, pero no existe algo equivalente para tratar la insuficiencia hepática. “Los pacientes con tumores o que probablemente van a morir por falla hepática en las próximas semanas o meses siguen recibiendo trasplantes”, dijo al periódico Mercedes Martínez, cirujana del Centro Médico New York-Presbyterian. “Entendemos que los pacientes con COVID son la prioridad, pero alguien que tiene una enfermedad hepática en grado terminal también puede morir”.
La pandemia se llevó también la compasión
Hugh Auchincloss, cirujano torácico del Hospital General de Massachusetts, ha debido postergar varias operaciones. Manifestó el temor de que los pacientes teman que “un montón de administradores y burócratas están haciendo proclamaciones generales”, lo citó Ronsenbaum. Por eso enfatizó “lo importante que es que todos estos pacientes sepan que él ha revisado sus casos personalmente y solo ha pospuesto aquellos no considerados urgentes”.
Comunicarlo es un gesto de cuidado que, evaluó la médica, “asumen mayor importancia en las circunstancias de una pandemia”, cuando el miedo social de “molestar al doctor” se agranda con las imágenes del personal de la salud en el frente del combate contra el coronavirus. Pero también es un gesto de cuidado que los pacientes necesitan, como contó en The Guardian una mujer: “La semana pasada, debido al COVID-19, mi esposo recibió por teléfono un diagnóstico de cáncer terminal”.
Siguió: “Él ni siquiera sabía que tenía cáncer, mucho menos que no era tratable. Debido a la COVID-19 le dijeron que no le brindarían quimioterapia paliativa. Debido a la COVID-19, no puede ver o abrazar a la familia que lo ama y lo apoya, y los miembros de esa familia no nos podemos consolar mutuamente por esta noticia tan devastadora. La planificación nacional debe centrarse, acertadamente, en el desafío de la pandemia, pero sin dudas, por razones humanitarias, la prestación de servicios locales debe dejar algún espacio para un enfoque más compasivo”.
